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近日，市醫保局、市財政局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于以個(gè)人身份參加職工醫保人員享受生育醫療待遇有關(guān)事項的通知》（渝醫保發(fā)〔2024〕12號），從5月1日起，我市以個(gè)人身份參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，發(fā)生的生育醫療費用按照我市職工生育保險醫療費用支付標準和范圍報銷(xiāo)（不包括生育津貼），由職工醫保統籌基金支付。

待遇享受標準

以個(gè)人身份參加職工醫保參保人在我市連續繳滿(mǎn)6個(gè)月職工醫保費的次月起，按規定享受相應的生育醫療待遇（生育及其并發(fā)癥醫療費用、計劃生育手術(shù)費用等），待遇標準和隨單位參保職工一致。

門(mén)診發(fā)生的生育醫療費用超過(guò)支付限額后，繼續發(fā)生的符合生育保險報銷(xiāo)范圍的生育醫療費用納入普通門(mén)診統籌支付范圍，按照我市以個(gè)人身份參加職工醫保普通門(mén)診統籌待遇標準報銷(xiāo)。

以個(gè)人身份參加職工醫保二檔人員享受遺傳疾病基因檢測統籌報銷(xiāo)，一個(gè)孕周期最高支付額度、支付比例、范圍與隨單位參保職工標準一致。以個(gè)人身份參加職工醫保一檔的人員不享受遺傳疾病基因檢測統籌報銷(xiāo)。

中斷繳費后是否享受待遇的三種主要情況

第一種：已經(jīng)連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月的，中斷繳費后3個(gè)月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發(fā)生的生育醫療費用按規定報銷(xiāo)。

第二種：參保期間中斷繳費3個(gè)月內恢復正常繳費并足額補繳的，其原以個(gè)人身份參加職工醫保繳費年限連續計算。超過(guò)3個(gè)月的重新計算，再次連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后發(fā)生的生育醫療費用按規定予以報銷(xiāo)。

第三種：參保人員與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)后3個(gè)月內以個(gè)人身份接續參加職工醫保，且職工醫保待遇正常的以個(gè)人身份參加職工醫保繳費年限連續計算；參保人員超過(guò)3個(gè)月以個(gè)人身份參加職工醫保的，以個(gè)人身份參加職工醫保繳費年限自繳費當月起重新計算，再次連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后發(fā)生的生育醫療費用按規定予以報銷(xiāo)。

舉例：李女士在單位工作參保一年后離職，三個(gè)月內以個(gè)人身份接續我市職工醫保并補繳的，多久后可以享受生育醫療待遇？若超過(guò)三個(gè)月，以個(gè)人身份接續我市職工醫保的，多久后可以享受生育醫療待遇？

三個(gè)月內以個(gè)人身份接續我市職工醫保并補繳的，發(fā)生的生育醫療費用按規定予以報銷(xiāo)。

超過(guò)三個(gè)月以個(gè)人身份接續我市職工醫保的，需再次連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后發(fā)生的生育醫療費用按規定予以報銷(xiāo)。

切換參保關(guān)系待遇銜接的兩種主要情況

第一種：參保人員已連續2年（含2年）以上參加我市基本醫療保險（居民醫保和職工醫保）的，當以個(gè)人身份接續參加職工醫保后，職工醫保繳費年限連續計算。其中，居民醫保的實(shí)際繳費年限按12.5%的比例折算為職工醫保實(shí)際繳費年限，與以個(gè)人身份參加職工醫保繳費年限連續計算。即，要么居民醫保折算后的繳費年限超過(guò)6個(gè)月，要么居民醫保折算后繳費年限+職工醫保繳費年限超過(guò)6個(gè)月。

舉例：

王女士連續3年參加我市居民醫保后，轉為以個(gè)人身份參加我市職工醫保。她的3年居民醫保繳費年限折算為職工醫保實(shí)際繳費年限為5個(gè)月（3年36個(gè)月×12.5%=4.5個(gè)月，向上取整為5個(gè)月），還需接續以個(gè)人身份參加我市職工醫保1個(gè)月后，滿(mǎn)足職工醫保連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月的條件，之后個(gè)人身份參加職工醫保發(fā)生的生育醫療費用按規定予以報銷(xiāo)。

第二種：以個(gè)人身份參保接續轉為隨單位參保后，職工醫保繳費年限連續計算，連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后發(fā)生的生育醫療費用按規定予以報銷(xiāo)。

舉例：

張女士已以個(gè)人身份參加我市職工醫保4個(gè)月，轉隨單位參加我市職工醫保2個(gè)月后，滿(mǎn)足職工醫保連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月的條件，發(fā)生的生育醫療費用可報銷(xiāo)。

特別提示

以個(gè)人身份參加職工醫保人員在市外定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的生育醫療費用，按規定予以報銷(xiāo)。

按照我市生育保險相關(guān)規定，參保人員在國（境）外生育的，不享受生育醫療費用保障待遇。